Я, громадянин України _____________________________ , протягом останнього
(прізвище, ім.’я, по-батькові)
часу проживаю у ___________________________________________ у зв’язку з роботою
(повна офіційна назва країни Вашого перебування, та населеного пункту)
(навчанням, особистими обставинами – вказати необхідне). Державний кордон України я перетнув “___” _____________ 200_ року на законних підставах. На консульському обліку у (Генеральному) консульстві України у м.__________________ я не перебуваю.
Відповідно до Статті 2 Закону України “Про вибори Президента України” я маю усі виборчі права, у тому числі – право голосу під час проведення виборів Президента України 2004 року.
31 жовтня та 21 листопада цього року я буду перебувати в __________________________________________________________________________ .
(повна офіційна назва країни Вашого перебування, та населеного пункту)
У зв’язку з цим прошу включити мене до списку виборців на одній із виборчих дільниць, які будуть створені при офіційному представництві України в __________________________________________________________________________ ,
(повна офіційна назва країни Вашого перебування, та населеного пункту)
і забезпечити мені можливість взяти участь у голосуванні під час вказаних виборів.
В Україні я зареєстрований за постійним місцем проживання: ___________________________________________________________________________
(повна домашня адреса Вашого проживання в Україні)
(підпис)
_______________________
(дата підписання)